盐酸万古霉素相关不良事件2例报道

盐酸万古霉素相关不良事件2例报道

目的 探讨某院近年发生的2例盐酸万古霉素不良事件的可能原因并讨论预防策略。 方法 报道2例盐酸万古霉素相关不良事件，对可能的因素进行分析。 结果 按照发生的可能性，梳理了盐酸万古霉素相关不良事件中的各类相关因素。 结论 医疗团队需要药师做好药物应用知识教育，药师可充分发挥专业特长，保障用药安全。

[Abstract] Objective To study the possible reasons of correlative adverse events of vancomycin hydrochloride in 2 cases in the hospital recent years，to discuss the prevention strategy. Methods To analyze the possible factors of adverse events of vancomycin hydrochloride in 2 cases which had been reported. Results Kinds of related factors of adverse events on vancomycin hydrochloride had been combed according to the possibility of occurrence. Conclusion Medical team need to make education of drug use knowledge on pharmacists， who could give full play to speciality advantages and guarantee medication safety.

[Key words] Children；Vancomycin hydrochloride；Adverse events；Pharmacist

盐酸万古霉素为三环糖肽类抗菌药物，具有体内分布广、杀菌力强、不良反应较小等特点，至今依然是治疗耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）的首选药物。随着近年来耐药菌的增多以及医师应对复杂病情的需要，临床上盐酸万古霉素和其他药物联用的机会也较常见。因其化学性质较为特殊，应用中需予以重视，避免出现不良事件。近年某院报告的二例盐酸万古霉素不良事件，可能与医务人员不熟悉该药理化特性有关，而涉及这些问题的相关报道比较少见。现报告如下并复习相关文献，总结预防对策，以利于减少人为因素导致的盐酸万古霉素不良事件。

1 病例资料

病例1：患儿男，8d，体重4.35kg，因“发热4d，腹泻1d”，于2013年7月1日入院。入院诊断：新生儿肺炎。入院后根据脑脊液检查等确诊为化脓性脑膜炎，7月2日改为美罗培南抗感染治疗。7月18日加用盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K，批号C060861）抗感染，7月20日考虑美罗培南疗程已18d，予头孢曲松（注射用头孢曲松钠，台湾泛生制药，批号1303036）联合盐酸万古霉素抗感染。

7月20日患儿静脉输注药物为：磷酸肌酸钠（注射用磷酸肌酸钠，北京利祥制药，批号130315）0.5g入0.9%氯化钠注射液20mL，qd；头孢曲松钠0.5g入0.9%氯化钠注射液30mL，qd；盐酸万古霉素60mg入10%葡萄糖注射液30mL（静滴大于1h），q8h。7月20日下午1时许，患儿静点盐酸万古霉素过程中，出现全身皮肤发红，充血明显，调慢输液速度后皮肤发红明显减轻，约45min后再次出现皮肤发红，四肢、耳廓及面部水肿明显，无喉头水肿，予氯雷他定抗过敏，小剂量呋塞米减轻水肿、利尿，减轻过敏反应。后家长要求出院，外地继

续治疗。

病例2：患儿女，6d，体重2.96kg，因“发热3d”于2013年7月16日入院。入院诊断：发热原因：败血症，中枢神经系统感染待排。入院后通过相关检查确诊为化脓性脑膜炎。7月28日，治疗方案调整为盐酸万古霉素+头孢曲松联合抗感染。8 月1 日医师考虑患儿已连用抗生素16d，存在真菌感染的高风险，予以氟康唑预防用药。

8月1日患儿静脉输注药物为：头孢曲松钠（注射用头孢曲松钠，台湾泛生制药，批号1303036）0.35g入0.9%氯化钠注射液40mL，qd；盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K，批号C060861）45mg入（静滴大于1h）0.9%氯化钠注射液20mL，q8h；氟康唑注射液（氟康唑注射液，辉瑞制药，批号A075305）7.5mL（含氟康唑15mg），qd。患儿于8月1日中午12时许，输注盐酸万古霉素中出现全身皮肤潮红，压之褪色，医师分析不排除盐酸万古霉素过敏的可能，立即停药并静滴0.9%氯化钠注射液50mL，皮肤症状渐消退。停用盐酸万古霉素。后患儿好转，带药出院。

2 讨论

2.1 盐酸万古霉素的溶媒与配液

根据盐酸万古霉素药品说明书的规定，其溶媒可以选择5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液，但均须事先用相应比例的注射用水溶解后方可配液。如果直接使用溶媒溶解，或应用超出说明书的溶媒稀释，有可能发生改变药物性质的化学反应。2.1.1 遇氯化钠发生盐析 盐酸万古霉素为肽类抗生素，具有肽类的性质，其表面的亲水基团可吸引水分子，形成一层水化膜，从而阻断相互聚集，防止其从溶液沉淀析出。肽类胶粒表面电荷也可起胶粒稳定作用。一般认为，盐酸万古霉素遇氯化钠可析出沉淀[1]，因为盐类能够破坏水化膜和电荷这两个稳定因素，使肽类在溶液中沉淀，出现了盐析反应。

按照药品说明书的操作规程，事先将盐酸万古霉素溶于水，再将其稀释于0.9%氯化钠溶液，就降低了二种溶质相遇瞬间的浓度，极大地减慢了反应的速度，可保证患者的用药安全。但如果直接以0.9%氯化钠注射液配液或粉针未完全溶解即加入，出现盐析的可能性较大。所以，如果未严格遵循规程，虽然肉眼也许难以发现明显浑浊，但其析出的较大微粒会提高不良事件的发生率。

2.1.2 遇葡萄糖发生美拉德反应（Maillard Reaction） 盐酸万古霉素具有游离氨基，理论上能够和含有羰基的化合物之间经缩合、聚合发生美拉德反应（Maillard Reaction）而生成类黑精。类黑精是成分不确定的聚合物混合体[2]，国内报道，部分产物具有致敏作用[3]。当直接以葡萄糖注射液溶解盐酸万古霉素粉针或粉针未完全溶解即加入葡萄糖注射液时，盐酸万古霉素的瞬间浓度较高，难以排除美拉德反应发生的可能性。吴惠玲等对影响美拉德反应的因素所作研究提示，试验范围内（0～0.1mol/L）糖浓度增加能促进其与氨基酸溶液的美拉德反应[4]。国内静脉调配相关专著对于10%葡萄糖注射液与盐酸万古霉素的

相容性亦未确定[5]。从理论上说，室温下5%或10%葡萄糖注射液均有可能与盐酸万古霉素发生美拉德反应，但起始物的浓度高低对反应速度影响不同[6]。采用10%葡萄糖注射液为溶媒，目前未见到对其安全性或合理性作出评估的报道，故其安全性是值得考虑的。盐酸万古霉素药品说明书的推荐溶媒也不包括10%葡萄糖注射液。

2.1.3 配液对病例的影响 病例1以10%葡萄糖注射液为盐酸万古霉素溶媒，属于超说明书用药，存在安全隐患；盐酸万古霉素较为特殊的配液规程与其化学性质密切相关，如未重视，在配液工作中容易视同常规粉针，直接以溶媒稀释，违规操作就会成为潜在的危险因素。

2.2 稳定的pH环境及配伍禁忌

盐酸万古霉素的稳定性会受到溶液pH值变化的影响。当需要与其他药物序贯输注时，应该注意更换输液器或冲管.盐酸万古霉素溶解后，在酸性环境中较为稳定（pH 3～5最佳）[7]，虽然其在碱性溶液中也能溶解，但结构易受到破坏，所以中国药典提示“与碱性溶液有配伍禁忌”[8]。一般认为，盐酸万古霉素与大多数β-内酰胺类药物均属配伍禁忌[9]，这可能是因为β-内酰胺类制剂多为弱酸强碱盐所致。所以与pH值相差较大的药物或其他配伍禁忌药物序贯静脉输注时，最好在医嘱中安排以相应溶媒冲洗管路或更换输液管，以降低配伍反应发生的可能性。

从上述二例来看，患者所用输液均未见冲管或更换输液管的医嘱。磷酸肌酸钠在碱性条件下比较稳定，酸性条件下容易水解[10]，8mg/mL的磷酸肌酸钠0.9%氯化钠溶液pH在8左右[11]，病例1输注的磷酸肌酸钠溶液显然与盐酸万古霉素相容性较差；两例中头孢曲松钠与盐酸万古霉素[12]、头孢曲松与氟康唑均为配伍禁忌。所以不能排除配伍禁忌导致不良事件的可能性。

2.3 稀释与滴速

众所周知，儿童输液滴速与成人有显著差别，对于刺激性较大的药物用于儿童，其稀释浓度也应引起注意。但相关研究仍待进一步深入。

刘晓东等[13]对盐酸万古霉素不良反应的文献分析表明，盐酸万古霉素引起的过敏反应大多为滴速过快导致，对滴速和稀释浓度进行限制，都是为了减少不良反应的发生。注射用盐酸万古霉素（注射用盐酸万古霉素，EliLilly Japan K.K）说明书“用法用量”项下规定，“配制方法为在含有本品0.5g的小瓶中加入10mL注射用水溶解，再以至少100mL的生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上”，可知输注浓度不应高于5mg/mL。国内外相关专著推荐输注浓度为2.5～5mg/mL[8-14]，滴注时间最少1h。但儿童并非缩小版的成人，不同年龄段的儿童，尤其是新生儿、婴幼儿，在万古霉素输注浓度及滴注速度上是否应作出差异性区分？未见相关研究报道。

病例1在调整输注速度后，皮肤症状曾一度减轻，可见滴速因素的影响不容

忽视。两则病例均为新生儿，输注浓度均在2 mg/mL以上。滴速和给药浓度是否适宜，与患儿的用药安全密切相关，有待于寻求更妥善的解决方案。

2.4 杂质对药物的影响

中国药典规定，盐酸万古霉素中万古霉素B的理论含量应不少于93%，单个杂质不得超过4.0%，杂质总量不得过7.0%[15]。虽然我国药典对其质量标准的要求较为严格，但现有技术条件下，仍无法彻底杜绝杂质的出现。盐酸万古霉素临床应用时出现的不良事件，不能完全排除其固有杂质的影响。

3 小结

对婴幼儿等未成年群体盐酸万古霉素的应用研究，多集中于血药浓度监测领域[16-17]，药学领域研究者对给药浓度的研究多未予以充分重视。但针对不同患者的适宜给药浓度，与给药后病情变化息息相关，为保证用药的安全有效，理应列入合理用药评价体系[18]。具体工作有待进一步完善。

不良事件与不良反应不同，前者泛指药物治疗过程中出现的不良临床事件，与该药的因果关系尚未确定；而后者是在正常用法用量下出现，具有确定的因果关系。事后调查中发现，这二则病例可能与上述多种因素有关，属于不良事件范畴。

显然前述案例中可控的风险因素更应引起重视。严格执行操作规程，警惕药物的理化变化，都是保证用药安全中应该注意的。因专业的差异，医护人员对盐酸万古霉素配液等操作规程的原理不了解，未予充分重视；对pH差异较大的药品序贯输注时需要冲管的重要性认识也有待提高。这些问题关乎用药安全，生硬重复规程效果不佳，要解释原理却多没有现成的文献提供答案，需要药学人员充分发挥专业优势，提高临床安全用药水平。针对前述案例，药师从药学角度分析了值得注意的风险因素，获得了其他医务人员的认同。迄今为止，该院万古霉素的不良事件未再出现。

我们相信，药师的这些努力在一定程度上可以减少不良事件的发生。我们也期待，通过医务人员、研究者的共同努力，进一步强化药品相关指南的可操作性，使儿童患者用药更有据可依，更加安全。

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